1. Sehat pada hari ini ?
2. Dalam 3 bulan terakhir medapat pengobatan/sakit berat/dioperasi??
3. Pernah sakit :
- diabetes/kencing manis
- Ginjal
- radang lambung/maag
- Jantung
- Ganguang darah (hemofilia)
- asthama/sesak nafas
- allergi
- TBC
4. Sering Pinsang/kejang-kejang ?
5. Mempunyai gejala kemungkinan menderita :
- Hepatitis B/C
- Sifilis
- Malaria
6. Mempunyai gejala kemungkinan mengidap HIV
7. Pernah Keluar Negeri 6 bulan terakhir
8. Menyumbangkan darah hanya untuk mengetahui hasil pemeriksaan laboratorium ?
9. Pernah Menyumbangkan darah dengan memakai identitas lain
10. Pernah menyumbangkan darah dalam waktu kurang dari 3 bulan
11. Bagi wanita : hamil/menyusi......
INFORMASI MENGENAI PEMERIKSAAN LABORATORIUM
* Darah anda akan diperiksa terhadap HBsAg,HIV,RPR,HIV
* Hasil pemeriksaan laboratorium anda tidak diinformasikan kepada orang lain.
